Início Conselho Brasileiro de Oftalmologia








16 usuário(s) online



Busca  
Login  






13/2/2006
Medicamentos de última geração inauguram nova era no tratamento das doenças da retina

Os médicos que estudam ou atuam no tratamento de doenças da retina, principalmente da degeneração macular relacionada à idade (DMRI), assistem a um momento em que a perplexidade mistura-se à esperança. O desenvolvimento de medicamentos de última geração, que tornam concreta a possibilidade de tratamento farmacológico com resultados positivos, coloca em novo patamar as discussões sobre as relações entre medicina e saúde, de um lado, e indústria e marketing de outro. Além disso, o surgimento de novos paradigmas abre caminhos promissores para enfrentar a principal causa de cegueira irreversível na população com mais de 55 anos, ao mesmo tempo que desperta dúvidas sobre surpresas e decepções que o futuro pode reservar. Numa coisa, todos parecem concordar: nos últimos meses foi iniciada, definitivamente, uma nova era no campo do estudo de doenças da retina e de seu tratamento.

degeneração macular relacionada à idade (também chamada de maculopatia relacionada à idade ou degeneração macular senil) foi descrita pela primeira vez em 1903 e pouco mais de vinte anos depois foi reconhecida como a principal causa de cegueira legal em pessoas com mais de 55 anos, idade considerada como marco a partir do qual a doença começa a se manifestar.

De acordo com Suel Abujamra, professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e professor titular da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (Unisa), existem duas formas de DMRI: a atrófica ou seca e a forma exsudativa ou úmida. A primeira, no estágio precoce, caracteriza-se pela presença de drusas moles e alterações pigmentares da mácula e, no estágio avançado, pela atrofia de partes da retina. A forma úmida caracteriza-se pela presença de neovascularização subretiniana com origem na coróide, que pode estar associada a descolamento de epitélio pigmentar da retina. Na forma úmida de DMRI também estão presentes exsudatos lipídicos, hemorragia, proliferação fibrovascular, descolamento do epitélio sensorial, edema difuso e cistóide da mácula.

“Os vasos formados com a doença, os neovasos, são incompetentes e permitem vazamentos e hemorragias, que comprometem a integridade de partes da retina, da mácula e da fóvea, prejudicando sensivelmente a visão central. São comuns os casos de portadores de DMRI úmida incapazes de ler, ver as horas ou reconhecer rostos, embora parte considerável da visão periférica esteja preservada”, explica Abujamra.

Entre 85 e 90% dos portadores de DMRI apresentam a forma seca da doença, mais branda e de evolução mais lenta. Entre 10 e 15% apresentam a forma exsudativa, bem mais agressiva. Cerca de 90% dos casos de cegueira ou de incapacitação ocorrem entre os que sofrem da forma úmida da doença.

De acordo com estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população brasileira em novembro de 2005 é de 185 milhões de pessoas, dos quais aproximadamente 20% têm mais de 55 anos. Cálculos efetuados por Marcos Ávila, chefe do serviço de oftalmologia da Universidade Federal de Goiás (UFG) e professor orientador da Universidade de Brasília (UnB), apontam que cerca de 14% deste grupo, ou cinco milhões de brasileiros, são portadores da DMRI em pelo menos um olho e destes últimos, algo entre 500 mil e 800 mil indivíduos deverão desenvolver a forma exsudativa da doença nos próximos cinco anos. Já Suel Abujamra acredita que a cada ano surjam no Brasil cerca de 60 mil casos novos de DMRI com neovascularização.

Nos Estados Unidos, dados do Medical Care indicam que cerca de quinze milhões de pessoas têm problemas visuais provocados pela DMRI nas suas duas formas e estima-se que ocorra o aparecimento de 200 mil casos novos por ano no país.

O tratamento da forma exsudativa da doença iniciou-se na década de 80, com a utilização de laser térmico, primeiramente de xenônio e posteriormente de argônio verde. O processo, chamado fotocoagulação, provoca a destruição dos neovasos da coróide e, com isto, a eliminação da transudação anormal dos vasos incompetentes que comprometem a função da retina vizinha à lesão. Tal tratamento, com variantes, também é utilizado para o controle de outras doenças da retina que caracterizam-se pela neovascularização subretiniana e surgimento de membranas fibrosas.

Também há o controle cirúrgico, ou remoção do crescimento da membrana neovascular subretiniana, com a utilização de técnicas específicas de vitrectomia via pars plana, prática cada vez mais em desuso.

Entretanto, a revolução no controle e tratamento da doença surgiu no final dos anos 90, com o surgimento da terapia fotodinâmica, ou PDT, que, utilizando-se da verteporfina (Visudyne, Novartis) e laser frio, provoca a fototrombose dos neovasos e a cicatrização do tecido retiniano. A partir de 2002, passou-se a se utilizar o corticóide acetonido de triancinolona, em tratamentos combinados com o laser. A triancinolona revelou-se um poderoso potencializador do tratamento nas várias doenças retinianas que têm em comum a proliferação de neovasos, o crescimento de membranas neovasculares e edemas.

Em todos estes casos, o objetivo das intervenções médicas é reduzir o risco de perda progressiva da acuidade visual pelo controle do crescimento dos neovasos. Com a utilização da triancinolona, pela primeira vez, obteve-se a melhoria temporária da acuidade visual de alguns pacientes. Em todos os tratamentos é necessário o acompanhamento constante para determinar intervenções e repetição do tratamento assim que houver o ressurgimento de neovasos, o que ocorre com maior ou menor freqüência.

Investimentos mo tratamento farmacológico

Em dezembro de 2004, a Food and Drug Administration (FDA), dos EUA, aprovou a utilização do remédio Macugen (Pegaptanib Sódico) para tratamento da forma exsudativa da DMRI, iniciando a era de seu tratamento farmacológico.

O princípio da nova medicação é inibir a ação do VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor ou Fator de Crescimento Vascular Endotelial), proteína responsável pelo nascimento, crescimento e consolidação dos neovasos. O VEGF desempenha papel fundamental na formação do feto humano e vários estudos o relacionam ao crescimento de tumores e cânceres. O desenvolvimento de medicamentos que inibem sua ação transformou-se em novo desafio da indústria farmacêutica de ponta. São os chamados antiangiogênicos.

O Macugen foi desenvolvido pela empresa nova-iorquina Eyetech, em parceria com a Pfizer. Diferentemente da terapia fotodinâmica, pode ser utilizado em praticamente todos os portadores da forma úmida da DMRI e além da eficiência na supressão e controle dos neovasos, conseguiu melhorar a acuidade visual numa porção minoritária dos pacientes.

Além de um novo horizonte clínico e farmacêutico, o desenvolvimento do Macugen inaugurou, no tratamento da DMRI, um novo paradigma de pesquisas e desenvolvimento de produtos e medicações.

De acordo com Marcos Ávila, da UFG, nesse caso não foi seguido o caminho dos estudos multicêntricos patrocinados por órgãos governamentais ou universitários de fomento à pesquisa. Criou-se no lugar o cenário, cada vez mais freqüente, de grupos de investidores, reunidos em empresas de pequeno porte, altamente capitalizadas e com mão-de-obra hiper-capacitada, em parceria com gigantes do mundo farmacêutico, realizam as pesquisas e propõem novas formas de tratamento.

“Nada contra”, esclarece Michel Eid Farah Neto, professor associado livre docente do departamento de oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). “Mas temos que ter bem claro que essa situação representa um viés. As empresas só vão investir se vislumbrarem altos lucros. Pesquisas deste tipo custam, por baixo, US$ 5 bilhões. São feitas em diversos hospitais e clínicas, universitárias e não-universitárias, fiscalizadas e monitoradas pelos órgãos regulatórios. A soma de recursos envolvida faz com que as pesquisas em medicina e saúde feitas por instituições governamentais ou universitárias adquiram, cada vez mais, o caráter acessório e o avanço da medicina fica indissoluvelmente ligado aos cálculos econômico-financeiros de empresas que absorveram para si a vanguarda científica e tecnológica da atualidade.”

Para Farah, a DMRI revelou-se um promissor nicho de mercado pela inexistência de tratamento adequado e pelos números expressivos de sua evolução entre a população que, além disso, passa por um processo social e demográfico de envelhecimento na maioria dos países.

O Macugen, primeiro de uma série de remédios de alta tecnologia voltados para o tratamento da forma exsudativa da DMRI, deve ser lançado no mercado brasileiro no início de 2006. É um medicamento administrado por meio de injeções intra-oculares aplicadas a cada seis semanas durante dois anos e cada aplicação custa entre US$ 700 e US$ 1.200 (R$ 1.700 a R$ 3.000, embora o preço do medicamento no Brasil ainda não esteja determinado).

“O lançamento do Macugen não alterou o preço da terapia fotodinâmica nos EUA e seu preço também não foi afetado pela existência de uma terapia concorrente. Não se pode falar em acordo ou qualquer coisa do gênero, mas numa situação onde o preço é nivelado por uma série de fatores, entre os quais o elevado valor dos investimentos necessários para desenvolvimento e comercialização, a existência de serviços governamentais de garantia do fornecimento do tratamento à população e outros. Não é preciso dizer que quando traduzimos tudo isto para o Brasil, a situação se complica muito”, afirma Farah.

No último encontro da American Society of Retina Specialists, realizado de 16 a 20 de julho em Montreal, Canadá, uma das seções que mais chamou a atenção foi a de apresentação dos resultados do Lucentis (Ranibizumab), outro inibidor da ação do VEGF, desenvolvido pela empresa Genentech (igualmente multimilionária e hiper-capacitada), em parceria com a Novartis, também aplicado por meio de injeções intra-oculares. “Estava coordenado esta seção juntamente com dois americanos. A sala de dois mil lugares estava superlotada, com centenas de pessoas em pé. O silêncio era simplesmente ensurdecedor e, soube depois, grande parte dos participantes eram jornalistas, não da imprensa médica ou farmacêutica, mas de veículos voltados para economia e negócios", conta Marcos Ávila.

Horas depois da apresentação, as ações da Eyetech caíram 30% e as ações da Genentech subiram de US$ 76,60 para US$ 79,02, de acordo com notícia publicada no Portal da Retina, no Brasil.

O Lucentis estará disponível nos EUA e no resto do mundo provavelmente entre 2006 e 2007. Outro medicamento em desenvolvimento acelerado é o Rataane (Acetato de Anecortave), filho puro sangue da Alcon (na contramão da tendência observada nos outros dois casos), um corticóide modificado injetado da forma periocular, também com efeitos antiangiogênicos.

Existem outros medicamentos similares em fase mais atrasada de desenvolvimento. Todos eles foram desenvolvidos inicialmente para o tratamento da forma exsudativa da DMRI, mas pesquisas realizadas em todo mundo estão testando a possibilidade de utilização em outras doenças da retina que se caracterizem ou apresentem a formação de neovasos e edemas.

“Nos próximos anos, as pesquisas clínicas se voltarão para determinar qual o medicamento mais eficaz em que caso, ou ainda, que combinação de medicamentos traz melhores resultados, ou ainda se tais medicamentos combinados com a terapia fotodinâmica podem ajudar que tipo de paciente. As perspectivas neste campo são animadoras e um fato que precisa ser levado em consideração é que vários centros universitários brasileiros participam ativamente das pesquisas envolvendo estes medicamentos. De consumidores passivos da tecnologia passamos a ser protagonistas em seu desenvolvimento”, comenta Marcos Ávila, da UFG.

Fatores extra-terapêuticos

O surgimento dos novos medicamentos para controle da forma exsudativa da DMRI abrem uma nova alternativa para o tratamento da doença e coloca aos médicos e pacientes uma série de questões nas quais fatores extra-terapêuticos são os que mais pesam.
Para Rogério Alves Costa, diretor da Unidade de Diagnóstico Avançado do Hospital de Olhos de Araraquara, o surgimento dos medicamentos antiangiogênicos para o tratamento da forma úmida da DMRI é altamente positivo, mas concretamente representa apenas uma nova opção à disposição dos médicos.

“Os resultados do Pegaptanib Sódico são muito semelhantes aos da terapia fotodinâmica, sendo que neste último caso, o paciente tem que comparecer à clínica entre 3 a 4 vezes no primeiro ano, enquanto que no caso do Macugen, ele tem que tomar de 8 a 9 injeções no mesmo período. Não podemos esquecer que o portador é sempre uma pessoa idosa e que o tratamento será tão ou mais caro que a terapia fotodinâmica”, afirma
Suel Abujamra. Ele vai ainda mais longe: considera que o surgimento do tratamento clínico da forma exsudativa da DMRI foi extremamente benéfico, mas isso não torna as outras formas de tratamento e controle automaticamente arcaicas.

“No Brasil, dos 60 mil casos novos que surgem anualmente, somente cerca de 16 mil se apresentam aos oftalmologistas e destes, no máximo 10% têm acesso à terapia fotodinâmica. Para os outros 90% e para a grande maioria dos portadores que não conseguem chegar aos consultórios e clínicas oftalmológicas, a fotocoagulação a laser ainda é a melhor possibilidade terapêutica", explica Abujamra.

Para o médico, estudos comprovaram que a fotocoagulação contribui para liberar fatores antiangiogênicos na retina. Desta forma, além de provocar a destruição dos neovasos pelo laser e pelo calor, as diferentes técnicas de fotocoagulação também contribuiriam para a concretização da antiangiogênese por caminhos diferenciados.
“O que temos no momento são grandes promessas e uma realidade que indica que as pessoas que se submetem a qualquer tratamento têm 60% de chances de continuar perdendo a visão. A fotocoagulação, a terapia fotodinâmica e o tratamento farmacológico são passos iniciais que nos enchem de esperança, mas ainda não passos iniciais”, lembra Rogério Alves Costa.

Dieta e prevenção?

Durante uma década, foi realizado o estudo Age-Related Eye Disease Study - AREDS no qual 3.640 pacientes foram acompanhados para a avaliação de vários fatores relacionados a doenças oculares. Uma das vertentes do AREDS foi avaliar os efeitos de antioxidantes e zinco na prevenção da DMRI e catarata, incluindo a avaliação de comorbidades e mortalidades. Os pacientes foram divididos em grupos que, por sua vez, foram randomizados de várias formas, isto é, estudados de forma estatística levando em conta variáveis diferentes para evitar a ocorrência de distorções que afetassem os resultados. “Foi observado no grupo da associação uma redução de 25% no risco de DMRI severa e avançada”, informa Jacó Lavinsky, professor titular de oftalmologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Lavinsky afirma que o AREDS comprovou a importância de dieta com suplementação de micronutrientes e ômega-3 e outros nutrientes, mas não foi suficiente para determinar as perspectivas de novos estudos envolvendo dieta para a prevenção da forma exsudativa da DMRI. Em cerca de 75% dos pacientes não houve registro de qualquer alteração e nos pacientes onde a dieta revelou-se positiva não foi considerado seu custo ou sua eficácia em comparação a outras alternativas de tratamento.

A espantosa surpresa

Em fevereiro de 2004, o FDA aprovou o medicamento Avastin (Bevacizumab) para o tratamento de metástase de câncer do cólon. Também desenvolvido pela Genentech, o Avastin atua inibindo a criação de neovasos que alimentam o tumor e apresentou resultados positivos aumentando a sobrevida dos pacientes nos quais foi administrado. O Lucentis, da mesma empresa, é uma modificação do Avastin.

Há cerca de seis meses, Philip J. Rosenfeld, do Bascom Palmer Eye Institute, ligado ao Departamento de Oftalmologia da Miller School of Medicine, da Universidade de Miami, apresentou quatro casos de portadores da forma exsudativa de DMRI que foram tratados com Avastin e apresentaram resultados semelhantes ou superiores aos do Macugen, do Lucentis e da terapia fotodinâmica.

Detalhe: apesar de ser um medicamento de alta tecnologia e, portanto, com custo que considera os altos investimentos feitos, a dose de Avastin necessária para a aplicação intra-ocular é uma fração da utilizada no tratamento do câncer intestinal. Custa cerca de US$ 20,00 (entre R$ 50 e R$ 60), menos de 5% do preço da aplicação do Macugen.

“Nos últimos quatro meses instalou-se entre os oftalmologistas da América do Norte uma verdadeira epidemia do Avastin. É muito difícil encontrar uma instituição onde ele não esteja sendo testado para o tratamento da DMRI na forma úmida. É um uso que chamamos de off-label, fora dos padrões normais para os quais o remédio foi desenvolvido, e sem os estudos comprobatórios de sua eficácia ou segurança, mas que alastrou-se de forma incontrolável. Mesmo no Brasil já temos vários centros utilizando este medicamento, com os protocolos éticos correspondentes, mas numa utilização diferente daquela para a qual tinha sido planejada. É algo semelhante ao que aconteceu com a triancinolona, mas multiplicado várias vezes”, informa Farah, da Unifesp.

Na opinião de Marcos Ávila e de Michel Eid Farah, esta utilização maciça do Avastin na oftalmologia obrigará o FDA a realizar rapidamente estudos de segurança e eficácia do novo uso do medicamento. Eles acreditam também que será muito difícil a Genentech ou a sua parceira no desenvolvimento deste produto, a Roche, praticar políticas de preço semelhantes às utilizadas em outros medicamentos e tratamentos de alta tecnologia. Os dois especialistas classificam os resultados clínicos e terapêuticos do Avastin, até o momento, como “espantosos”, embora ressaltem que pela própria natureza da forma como o uso do medicamento ocorreu e vem ocorrendo, a realização de estudos para medição, avaliação e comparação dos resultados seja extremamente difícil hoje.

Para tentar minimizar o impasse, a Genentech anunciou que fornecerá o Lucentis gratuitamente a cinco mil pacientes norte-americanos que se submeterem ao tratamento com esta medicação. É difícil avaliar os resultados da oferta, mas existe a possibilidade real de que o fornecimento da medicação nesta proporção transforme-se em um prejuízo a mais para a Genentech e para a Novartis, com resultados imprevisíveis em toda a cadeia de desenvolvimento e comercialização de medicações e tratamentos de alta tecnologia que, por bem ou por mal, representam a vanguarda atual da medicina.

Assim, o quadro do tratamento da forma exsudativa da DMRI apresenta-se neste momento caracterizado pela ampliação das alternativas de controle do crescimento dos neovasos proporcionada pelo surgimento de medicamentos injetáveis de alta tecnologia e alto preço. O surgimento de tais medicamentos não significa a superação das outras formas de controle da doença, a fotocoagulação e a terapia fotodinâmica, potencializadas ou não com o uso da triancinolona. Como raio em céu azul surge um remédio de alta tecnologia e baixo preço que pode revolucionar o tratamento nos próximos dois anos. Todas essas alternativas representam, na maioria dos casos, o controle do crescimento da neovascularização e somente em porcentagens minoritárias a melhoria da acuidade visual. O caminho para pesquisas, entretanto, é praticamente ilimitado e envolve o tratamento de outras doenças retinianas tais como a retinopatia diabética e a retinopatia da prematuridade.

“Dentro de alguns meses a realidade certamente será outra. De acordo com dados da American Society of Retina Specialists, existem atualmente 52 estudos de vários tipos sobre DMRI e seu tratamento. Na minha opinião, tal dado transcende a oftalmologia, pois o olho é um palco privilegiado para estudarmos o desenvolvimento dos medicamentos e tratamentos antiangiogênicos, pois é observável de forma rigorosa sem a necessidade de cirurgia. O que assistirmos nos próximos meses dentro da oftalmologia e no campo das doenças da retina terá conseqüências positiva em todos os campos da medicina e da saúde humana. E isto é bom”, conclui Jacó Lavinsky.



Abujamra: 60 mil casos de DMRI com neovascularização por ano no Brasil


LEG 0302:
AI – Observa-se lesão cinza-esverdeada na porção nasal da fóvea, com ponto hemorrágico em sua margem
AII – Angiofluoresceinografia demonstra a presença de membrana neovascular sub-retiniana
B – Drusas circulares no pólo posterior, sangramento sub-retiniano típico de membrana neovascular sub-retiniana na região macular
Imagens: reprodução “Senilidade Ocular” - CBO



A – Sangramento sub-retiniano e exsudatos duros no pólo posterior, associados à presença de membrana neovascular sub-retiniana
B – Evolução natural da membrana neovascular sub-retiniana, demonstrando cicatriz fibrovascular no espaço sub-retiniano


Ávila: Brasil passou de consumidor passivo de tecnologia a protagonista em seu desenvolvimento


Comparação entre laser convencional e terapia fotodinâmica (PDT), aplicada a dois pacientes diferentes.
A. Foto colorida: 1 semana após a facoemulsificação, nota-se a lesão branca correspondendo à lesão térmica na retina sensorial. Angiofluoresceinografia demonstra bloqueio da membrana neovascular sub-retiniana e da coriocapilar.
B. Foto colorida: 1 semana após PDT, observa-se integridade da retina sensorial sem qualquer evidência de lesão térmica. Angiofluoresceinografia evidencia bloqueio total da membrana neovascular sub-retiniana e da coriocapilar


Lavinsky: olho é palco privilegiado para estudo do desenvolvimento de medicamentos e tratamentos angiogênicos.

Fonte: Revista Universo Visual - José Vital Monteiro



           


<< Anterior Índice Próximo >>


Mais Recentes:
07/10/09 - 64% dos cegos do mundo são mulheres
07/10/09 - Diagnóstico precoce é essencial para evitar as doenças da visão
06/10/09 - Lentes de contato: mitos e descuidos que valem os olhos da cara
05/10/09 - Exercício físico é benéfico para pessoas com glaucoma
02/10/09 - Macacos daltônicos voltam a perceber as cores em tratamento


As opiniões expressas no texto acima são de responsabilidade exclusiva dos seus autores.